Aprender como fazer um prontuário do paciente é fundamental para garantir a boa assistência em saúde e um histórico clínico completo.
Segundo o CFM, o prontuário médico é um documento de anotação de histórico médico, individual e sigiloso, pertencendo ao paciente, porém, com responsabilidade de guarda pelo profissional ou pela entidade médica respectiva, a cargo do seu Diretor Técnico.
Desse modo, o prontuário é o documento que irá conter todos os dados de saúde de uma pessoa, e também irá ajudar a acompanhar o histórico e a traçar o melhor plano terapêutico.
Por esse motivo, saber como fazer um prontuário do paciente é essencial para garantir a qualidade da assistência em saúde.
Neste artigo, reunimos algumas dicas para te ajudar a alcançar esse objetivo. Vamos lá?!
Qual a importância do prontuário do paciente?
O prontuário do paciente é o documento que possui todos os dados clínicos necessários para a boa condução do caso. A cada avaliação, é necessário atualizá-lo, inserindo novos dados sobre a evolução do tratamento.
Ou seja, o prontuário é fundamental para garantir um diagnóstico assertivo, aumentando, assim, a qualidade de vida do paciente.
Como se trata de informações sensíveis e cruciais para o bom acompanhamento clínico, suas anotações devem ser feitas com cautela e armazenadas com segurança.
Outro ponto importante a respeito do prontuário é ele também serve como ferramenta de comunicação entre os profissionais de saúde, garantindo o compartilhamento eficiente do histórico do paciente.
Dessa forma, equipes e profissionais conseguem discutir casos clínicos e também realizar pesquisas.
Passo a passo para fazer um prontuário do paciente de forma correta
Os profissionais de saúde têm a liberdade de personalizar seu prontuário da melhor forma para seus atendimentos.
No entanto, algumas informação são fundamentais, e necessitam estar presentes em todos os prontuários. Além disso, ele deve conter:
- Um registro correto e completo;
- Simples e objetivo;
- Textos claros e com boa legibilidade.
A seguir, reunimos um passo a passo para você fazer um prontuário do paciente e não esquecer de nenhuma informação importante. Acompanhe!
Elabore um prontuário individual para cada paciente
O prontuário do paciente é um documento individual. Portanto, cada paciente deve ter o seu. Em suma, esse prontuário deve conter a identificação, a anamnese e também sua evolução.
Preencha os dados de identificação
Os dados de identificação do paciente são informações indispensáveis que precisam estar disponíveis em seu prontuário. Aqui, você deve reunir dados como:
- Nome e data de nascimento;
- Sexo biológico e gênero;
- Dados familiares;
- Endereço completo.
Cuide da etapa de anamnese
A anamnese é um processo de entrevista com o paciente, sendo caracterizada como o passo inicial do tratamento. Dessa forma, ela deve abranger o máximo de informações possíveis.
Dentre os dados da anamnese, é necessário coletar quais são as queixas, sintomas, histórico familiar, estilo de vida, entre outros.
Durante essa etapa, é importante não deixar passar nenhum detalhe, e gerar confiança para que o paciente possa se abrir.
Mantenha laudos e o plano terapêutico atualizado
O prontuário do paciente precisa conter todos os laudos de exames e o plano terapêutico atualizado.
Aqui, ao utilizar um prontuário eletrônico personalizável, por exemplo, é possível anexar essas informações de forma prática e ágil.
Igualmente importante, a parte do plano terapêutico é aquela na qual o profissional elabora suas hipóteses e receita medicamentos ou medidas preventivas.
Se você receitar um medicamento ao paciente, registre tudo que foi prescrito. Com a prescrição eletrônica, essa tarefa fica mais fácil e você consegue oferecer uma maior comodidade ao paciente.
Isso porque, com ela, você pode enviar uma nova prescrição a qualquer momento, o que é muito útil caso o paciente perca a receita.
Anote qualquer evolução
Ainda que o paciente não retorne à consulta, qualquer retorno que ele der em relação ao tratamento precisa estar no prontuário.
Se você utilizar a telemedicina, por exemplo, anote as observações da mesma forma que durante uma consulta presencial.
Dessa maneira, é possível manter o prontuário o mais atualizado possível, colaborando com a boa prestação da assistência em saúde.
Documente as mudanças, como alta, transferência ou óbito
Qualquer mudança que acontecer em relação ao paciente também precisa estar relatada no prontuário.
Por isso, em caso de transferência, alta, óbito ou simplesmente “sem retorno”, ofereça um desfecho, porque as informações não devem ficam em aberto.
Por quanto tempo é necessário armazenar o prontuário do paciente?
Segundo a Resolução nº 1821/2007 do CFM, os prontuários em papel devem ser armazenados por, no mínimo, 20 anos.
Isso vale para todos os prontuários em suporte de papel que não foram arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado.
Como fazer um prontuário do paciente garantindo sua segurança?
O Art. 85 do Código de Ética Médica deixa claro que é vedado ao médico:
“Permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade.”
Adicionalmente, o código também afirma que o prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente.
Por tudo isso, garantir a segurança do prontuário é indispensável e, desse modo, o uso do prontuário eletrônico é altamente recomendado.
Isso porque, com ele, é possível garantir que apenas pessoas autorizadas terão acesso aos prontuários, o que geralmente não acontece no caso de prontuários de papel, por exemplo.
Afinal, ao armazenar seus prontuários em uma sala de arquivos, qualquer pessoa que tenha acesso a essa sala poderá, também, ter acesso aos prontuários dos pacientes.
Um prontuário eletrônico leva segurança e praticidade a suas consultas, além de oferecer outras funcionalidades complementarem à prática médica, como a prescrição eletrônica e a telemedicina.
Com o Versatilis System, você tem um prontuário eletrônico seguro, personalizável e prático para o seu dia a dia.
Assim, poderá economizar tempo ao automatizar tarefas repetitivas, e fará o prontuário do paciente de maneira mais eficiente, mantendo a legibilidade das informações e tendo a possibilidade de adicionar documentos complementares, como laudos ou exames.
Por isso, se você deseja fazer um prontuário do paciente de forma completa e segura, agende uma demonstração gratuita do Versatilis System hoje mesmo!
